四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平

工作实施方案（试行） 

为进一步提高农村居民重大疾病医疗保障水平，根据卫生部《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》精神，按照逐步扩大重大疾病病种范围，分级救治，病种定（限）额收费原则，结合我省实际，制定本实施方案。

一、病种范围及实施时间   

在2013年2月底前，全省各地在巩固提高农村儿童白血病、先心病医疗保障水平的基础上, 要全面推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病提高医疗保障水平试点工作。

二、分级定点救治

重大疾病按照病种分级定点救治。

（一）分级定点救治原则。

终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、甲亢等疾病应主要在具备条件的县级医疗机构或在省、市级医疗机构支援下进行救治。

急性心肌梗塞、脑梗死等疾病，原则上依托县级医疗机构做好紧急处置工作后转送具备条件的定点医院救治。

重性精神病、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、慢性粒细胞白血病、血友病、唇腭裂等疾病原则上依托县级医疗机构或其他专业机构做好初步检查工作后转送具备条件的定点医院救治。

此外，在具备条件的地区，艾滋病机会性感染和重性精神病患者也可在基层医疗卫生机构救治。

（二）省级定点救治医院。

省卫生厅在自愿申报的基础上，根据执业范围、实际收治能力及专项技术准入许可等情况，择优选择具备较高水平的医院作为重大疾病省级定点救治医院。重大疾病省级定点救治医院标准和省级重大疾病定点救治医院名单由省卫生厅另行下发。

（三）市县级定点救治医院。

各市（州）卫生局参照重大疾病省级定点救治医院标准，根据当地实际情况并结合执业范围、实际收治能力及专项技术准入许可等情况确定市（州）和县（市、区）定点救治医院，并报卫生厅备案。

三、定额（限额）支付标准

重大疾病采取单病种定额（限额）付费方式。省卫生厅根据卫生部临床路径和诊疗规范及我省近年医药费用水平，分类测算，合理确定各级定点救治医院重大疾病医药费用的定额（限额）支付标准（附件1）。艾滋病机会性感染和重性精神病患者在基层医疗卫生机构住院救治的，其定（限）额支付标准由各市（州）卫生等部门按照相关临床路径制定相应的支付标准和报销比例，支付标准应低于二级医院的支付标准。

同时患有两种及以上重大疾病的患者，其定额（限额）支付标准按单病种支付标准进行叠加。

四、费用报销标准

重大疾病患者按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。重大疾病患者按病种付费时不设起付线。

（一）住院费用。

重大疾病救治住院费用实行定额支付的，定点救治医院只能按该定额支付标准收取费用；定额费用由新农合基金承担70%（三级医院）或75%（二级医院），其余由患者负担。实行限额支付的，定点救治医院所收取的费用不得超过限额标准，不足限额支付标准的据实收取；限额内费用由新农合基金承担70%（三级医院）或75%（二级医院），其余由患者负担。

因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出临床路径，按实际发生的住院医药费用，依照现行新农合统筹补偿方案规定进行报销。如患者住院期间发生其他疾病或严重并发症，治疗费用超过定额（限额）标准的，超出部分按当地现行新农合补偿政策报销。

儿童白血病、先心病的报销标准按《四川省儿童白血病救治工作实施方案》（川卫发〔2012〕414号）、《四川省儿童先天性心脏病救治工作实施方案（2012-2014年）》（川民发〔2012〕91号）执行。

（二）门诊费用。

重大疾病救治全年门诊费用实行限额支付，限额标准内的门诊费用由新农合基金承担70%，其余由患者负担；如患者治疗期间发生其他疾病或严重并发症，治疗费用超过限额标准的，超出部分按当地现行新农合补偿政策报销。

对于确诊的重大疾病患者在定点医疗机构救治前所发生的检查及紧急处置等相关费用，按照新农合补偿政策报销。

（三）医疗救助。

农村贫困家庭的重大疾病患者医疗费用经新农合报销后再由民政部门按相关政策给予医疗救助。

五、治疗、报销与结算流程

1.重大疾病患者携带参合证、身份证（或户口簿）、《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》（附件2）等到定点救治医院就诊，定点救治医院审查患者参合信息，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。

2.重大疾病患者入院时，按该病种定额（限额）支付标准的30%预交住院费用。重大疾病患者出院时，按规定结清个人自付费用。

3.定点救治医院严格按照各病种临床路径对病人进行合理诊治。治疗结束，完整填写《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》，交医院医保办进行结算。已经开展即时结报的新农合定点医院，患者出院时及时结算;未开展即时结报的新农合定点救治医院，定点救治医院医保办需提交以下资料：1、《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》；2、出院小结；3、全额费用收据；4、住院费用清单；5、四川省新型农村合作医疗基金拨付申请表（附件3），定期向患者所在统筹地区的新农合经办机构申请拨付新农合基金应定额（限额）支付的费用。

4.新农合经办机构收到定点救治医院重大疾病结算申请资料，应在7个工作日内完成审核，按照新农合基金定额（限额）支付标准，向定点救治医院拨付资金。

5.耐多药肺结核、终末期肾病、血友病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒细胞白血病等重大疾病患者经定点救治医院确诊后，在门诊发生的医疗费用凭疾病诊断书和医疗费用收据每月或季度到新农合经办机构按相关政策报销。

六、组织管理

1.各地要高度重视此项工作，切实将其作为我省深化医药卫生体制改革，为群众谋福利的一项重大民生工程认真组织实施。

2.省卫生厅确定重大疾病范围、省级定点救治医院、定额（限额）标准、新农合基金支付比例、患者自付比例、住院与补偿结算流程；对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价，随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化及时调整定额（限额）标准，建立定额（限额）标准动态调整机制；对定点救治医院收治重大疾病患者的服务行为、服务质量进行监管，对全省试点工作进行督导、检查和评估，总结推广试点经验，协调解决有关问题。各级价格主管部门对按病种付费试点病种价格的执行情况进行监管。

各级卫生行政部门要加大对定点医疗机构的监管力度，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，保证新农合基金安全运行。发现无故超标准收费、分解住院等违规行为要通报批评、限期整改，直至取消定点资格。

3.定点救治医院要成立重大疾病医疗保障工作领导小组，由医院主要领导任组长，分管院长任副组长，各专业科室、医务管理、护理管理、医保管理、药学管理等部门负责人任成员。定点救治医院要制订以上重大疾病标准化诊疗方案，并于确定为定点救治医院两周内上报同级卫生行政部门备案。

4.定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份和是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照诊疗规范收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种升级或串换为重大疾病范围内病种；不得无故减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付。定点救治医疗机构出现以上违规问题，一经查实，按《四川省新农合定点医疗机构管理办法》严肃处理。

5.各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊，严格转诊制度；负责审核与结算重大疾病患者新农合定额（限额）补偿费用，简化相关程序，及时拨付定点救治医院的垫付资金；负责按月及时上报提高农村居民重大疾病医疗保障工作补偿情况报表。

附件：四川省新农合终末期肾病等重大疾病按病种付费标准.docx